Exemplo De Evolução Clínica De Enfermagem Hospital 28 De Agosto oferece um estudo de caso detalhado sobre a documentação da evolução clínica de um paciente, demonstrando a importância dessa prática na enfermagem hospitalar. Através da análise de um caso real, o exemplo ilustra como a evolução clínica se torna um instrumento essencial para o cuidado integral do paciente, auxiliando na comunicação entre os profissionais de saúde e na garantia da qualidade da assistência.
O exemplo aborda a evolução clínica de um paciente, desde a primeira avaliação até a alta hospitalar, incluindo informações sobre o perfil do paciente, diagnóstico, internação, evolução diária, planos de cuidados e resultados. O objetivo é fornecer um guia prático para a elaboração de evoluções clínicas eficazes, destacando os aspectos cruciais que devem ser considerados durante a documentação do cuidado de enfermagem.
Introdução
O Hospital 28 de Agosto, localizado na cidade de São Paulo, Brasil, é uma instituição de saúde de grande relevância, reconhecida por sua excelência em atendimento médico-hospitalar e por sua contribuição significativa para a saúde da população. Com uma equipe médica altamente qualificada e infraestrutura moderna, o hospital se destaca na área da saúde, oferecendo uma ampla gama de serviços, desde consultas e exames até internações e cirurgias.
A evolução clínica em enfermagem desempenha um papel crucial na garantia da qualidade da assistência prestada aos pacientes. Ela consiste em um registro detalhado e sistemático do estado de saúde do paciente, incluindo suas necessidades, intervenções de enfermagem realizadas, respostas ao tratamento e progressos observados durante o período de internação.
A evolução clínica serve como um instrumento fundamental para a comunicação entre os profissionais de saúde, a tomada de decisões clínicas eficazes e a avaliação da qualidade do cuidado.
A necessidade de um exemplo prático de evolução clínica se torna evidente ao se considerar a importância da documentação precisa e completa para o acompanhamento do paciente. Através de um exemplo real, podemos compreender melhor a estrutura da evolução clínica, as informações relevantes que devem ser registradas e a importância da atualização constante do documento.
Exemplo de Evolução Clínica
Para ilustrar a aplicação prática da evolução clínica em enfermagem, apresentaremos um exemplo fictício de um paciente internado no Hospital 28 de Agosto.
Paciente
Paciente do sexo masculino, 65 anos, com histórico de hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2. O paciente foi admitido no hospital com queixa principal de dor torácica intensa de início súbito, irradiada para o braço esquerdo, acompanhada de sudorese e dispneia.
Diagnóstico
O diagnóstico principal foi infarto agudo do miocárdio (IAM). Diagnósticos secundários: hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2.
Internação
O paciente foi internado no dia 15 de março de 2023, às 14h30, por meio de atendimento de urgência.
Evolução Clínica
Primeira Avaliação
- Condição Geral: Consciente, orientado no tempo e espaço, ansioso, com dor torácica intensa.
- Sinais Vitais: Temperatura: 37,2°C, Pulso: 100 bpm, Pressão Arterial: 160/90 mmHg, Respiração: 22 rpm, Saturação de Oxigênio: 92% em ar ambiente.
- Exames: Eletrocardiograma (ECG) evidenciando supradesnivelamento do segmento ST em derivações anterolaterais. Troponina cardíaca elevada.
- Tratamento: Oxigênio por cateter nasal a 2 litros por minuto, aspirina 300mg via oral, nitroglicerina sublingual 0,5mg a cada 5 minutos, morfina 2mg intravenoso, monitorização cardíaca contínua.
Evolução Diária
- Data: 16 de março de 2023
- Condição Geral: Paciente apresenta melhora da dor torácica após administração de medicações. Consciente, orientado, menos ansioso.
- Sinais Vitais: Temperatura: 36,8°C, Pulso: 88 bpm, Pressão Arterial: 140/80 mmHg, Respiração: 18 rpm, Saturação de Oxigênio: 96% em ar ambiente.
- Exames: ECG com resolução do supradesnivelamento do segmento ST. Troponina cardíaca em queda.
- Tratamento: Manutenção do tratamento medicamentoso.
- Data: 17 de março de 2023
- Condição Geral: Paciente apresenta-se estável, sem dor torácica, consciente, orientado, com bom humor.
- Sinais Vitais: Temperatura: 36,5°C, Pulso: 78 bpm, Pressão Arterial: 130/70 mmHg, Respiração: 16 rpm, Saturação de Oxigênio: 98% em ar ambiente.
- Exames: ECG com ritmo sinusal normal. Troponina cardíaca dentro dos limites da normalidade.
- Tratamento: Manutenção do tratamento medicamentoso.
Evolução Final
- Data: 18 de março de 2023
- Condição Geral: Paciente encontra-se assintomático, consciente, orientado, com bom humor, sem dor torácica.
- Sinais Vitais: Temperatura: 36,4°C, Pulso: 72 bpm, Pressão Arterial: 120/70 mmHg, Respiração: 14 rpm, Saturação de Oxigênio: 99% em ar ambiente.
- Exames: ECG com ritmo sinusal normal. Troponina cardíaca dentro dos limites da normalidade.
- Tratamento: Manutenção do tratamento medicamentoso.
Planos de Cuidados
A equipe de enfermagem elaborou um plano de cuidados individualizado para o paciente, com o objetivo de promover sua recuperação e prevenir complicações.
Objetivos
- Controlar a dor torácica e promover o conforto do paciente.
- Monitorizar os sinais vitais e identificar alterações que indiquem instabilidade clínica.
- Administrar medicamentos prescritos de acordo com a prescrição médica.
- Educar o paciente sobre a importância da adesão ao tratamento e da mudança de hábitos de vida.
Intervenções
- Monitorização contínua dos sinais vitais do paciente.
- Administração de medicamentos prescritos, avaliando a resposta do paciente e monitorizando efeitos colaterais.
- Orientação sobre a importância da ingestão de líquidos, dieta e repouso.
- Incentivo à prática de exercícios físicos regulares e à adoção de hábitos alimentares saudáveis.
- Fornecimento de informações sobre o IAM e seu tratamento, respondendo às dúvidas do paciente.
- Avaliação do estado emocional do paciente e apoio psicológico para lidar com a situação.
Resultados
O paciente apresentou melhora significativa da dor torácica após a administração de medicações. Ele demonstrou bom conhecimento sobre a importância da adesão ao tratamento e da mudança de hábitos de vida. O paciente recebeu alta hospitalar no dia 18 de março de 2023, com condições clínicas estáveis e encaminhamento para acompanhamento ambulatorial com cardiologista.
Discussão: Exemplo De Evolução Clínica De Enfermagem Hospital 28 De Agosto
A documentação da evolução clínica em enfermagem é essencial para garantir a qualidade da assistência prestada aos pacientes. Através do registro sistemático e preciso das informações relevantes sobre o estado de saúde do paciente, a equipe de enfermagem pode acompanhar sua progressão, identificar possíveis complicações, tomar decisões clínicas adequadas e garantir a continuidade do cuidado.
O enfermeiro desempenha um papel fundamental na elaboração e atualização da evolução clínica. Ele é o profissional que está em contato direto com o paciente, monitorando seus sinais vitais, avaliando sua condição clínica, realizando intervenções de enfermagem e observando as respostas ao tratamento.
A responsabilidade do enfermeiro na documentação da evolução clínica garante a comunicação eficiente entre os membros da equipe de saúde, a tomada de decisões baseadas em evidências e a avaliação da qualidade do cuidado.
A evolução clínica facilita a comunicação entre os profissionais de saúde, garantindo que todos os membros da equipe tenham acesso às informações relevantes sobre o paciente. Isso permite uma comunicação clara e eficiente, evitando erros de medicação, duplicação de exames e atraso no tratamento.
A evolução clínica serve como um documento unificado que reúne informações importantes sobre o paciente, facilitando a troca de informações entre médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas e outros profissionais envolvidos no cuidado.
A evolução clínica contribui para a qualidade da assistência prestada ao paciente, garantindo a segurança, a efetividade e a humanização do cuidado. A documentação completa e precisa permite o acompanhamento da progressão do paciente, a identificação de possíveis complicações, a tomada de decisões clínicas eficazes e a avaliação da qualidade do cuidado.
Através da análise da evolução clínica, é possível identificar áreas de melhoria na assistência, otimizar os recursos e garantir a segurança do paciente.